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災難不會憑空發生，而是關鍵錯誤的連鎖反應。普悠瑪列車翻覆釀18死、187傷悲劇，隨著行政院調查小組及院檢72小時深入調查，事故原因逐漸浮現，台鐵7大致命錯誤造成這場災難性事故，包括台鐵人力不足讓內勤上陣駕駛、列車出現儀表失準、動力異常煞煞停停仍執意前進、關閉自動防護系統（ATP）後，未依規定再打開，在宜蘭站無法排除故障，強行再開，以及駕駛觀測誤判速度，諸多徵兆均未能讓列車停駛，導致最後以140公里時速在新馬站翻覆，鑄成大錯。

行政院調查小組認為普悠瑪翻車意外主因是「人為疏失」，宜蘭地檢署偵訊駕駛尤振仲（48歲）後，也認定此案「因過彎超速釀禍」，被檢方以有串供之虞聲請羈押禁見，但宜蘭地院以尤男涉犯的業務過失致死罪本刑5年以下、並非重罪，且現場事證採證完全，認為無羈押必要，昨清晨5時20分許，法官裁定50萬元交保。 

「沒常跑會失去感覺」

調查指出，尤男是具備司機員資格的七堵機務段運轉副主任，平時主要負責七堵機務段司機員排班，在人力不足下偶爾也會出勤駕駛火車。全國火車駕駛產業工會表示，二線主管都是指導駕駛員（教導司機的教官），專業度沒問題，「但若沒常跑會失去感覺」，遇故障或突發狀況，操作和熟悉度較生疏。
宜蘭地方法院指出，合議庭訊問尤男時，他供稱列車自瑞芳站開始動力就異常，車上的速度儀表與另一個時速表不符合，所以他未再察看車速儀表，逕自拉刻度控制車速；而台鐵內部事故通報，該列車在下午3時57分在雙溪站就發現故障，因主風泵壓力不足導致動力被切斷，動力不足，列車行進時煞煞停停，根據台鐵內部簡訊，該列車依計劃在宜蘭站檢修。 

稱觀速手控僅82公里

但列車前進到大溪站時，尤男就把ATP關掉，他向法院供稱，當時是「經過調度員同意」才關掉，以適度提高列車速度，依台鐵規定，關閉ATP須於下一站龜山站時再打開，但因一直與調度員通話，經過龜山站仍未將ATP打開。
列車在下午4時34分抵達宜蘭，檢查員檢查後依舊無法克服故障問題，台鐵再度發出內部簡訊指出：「經列檢查修無法修復（需沿途復位），宜蘭晚15分開，計劃於花蓮更換編組。」尤男只得再開著有問題的列車繼續前進。
法院根據查扣的行車紀錄，下午4時43分，列車自羅東站離站，2分鐘後列車車速就開始飆升，4時46分，列車時速達120公里，1分鐘後達140公里，但尤男在法院供稱平時有觀速的訓練，而新馬車站月台是大彎道，限速為75公里，尤男稱手拉刻度方式控制車速在82、83公里，不過查扣行車紀錄器顯示，列車到4時48分仍保持在時速140公里，尤男卻未警覺，4時50分，普悠瑪經過新馬站306公尺半徑彎道，因車速過快出軌釀成大禍。 

調度員稱不知關ATP

對調查結果，台鐵局昨僅回應，此案已進入調查和司法程序，該局不便發言。據多名不具名的知情人士表示，依規定ATP僅能在故障下通報關閉，不得自行關閉，但調度員表示未接獲ATP故障通報，否認同意司機關閉。
台鐵官員表示，ATP遭人為關閉後，列車並非一定會超速失控，若司機依SOP沿途確認速限標示和紅綠燈號誌，且落實與車站的呼喚應答，「即便沒ATP仍可安全抵達，且仍得依速限行駛。」但對於尤男觀速和實際車速竟落差之大，令人難以理解。台鐵人員指出，主風泵壓力不足導致動力受影響，列車僅會減速，該列普悠瑪號能開到時速140公里，顯示當時主風泵是正常的。 

交長口頭請辭獲慰留

至於交通部長吳宏謀前天凌晨口頭向賴揆提出請辭想法，但未獲同意。賴清德昨也在立法院向國人致歉，他說已當面慰留吳宏謀，因為還有很多事情需要吳來處理，包括後續的台鐵體檢等等都還需要他來負責。
至於翻車現場清場作業，台鐵表示，事故列車的8節車廂昨晚都運離現場，包括電車線和號誌開始進場修復，評估今有機會力拼清晨5時28分開出首班車，希望可提早雙線通車。 

7要命錯誤

1.代駕上陣 
2.儀表失準 
3.動力異常 
4.關閉ATP 
5.未重啟ATP 
6.故障續駛 
7.觀速失誤 

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